Läkarintyg vid arbetsskada nonchaleras

”Arbetsskadeförsäkringen fungerar inte. Vi blir ofta överraskade över domsluten. Det verkar inte som om man lyssnar på dem som är experter på att bedöma sambandet mellan sjukdomar och arbetsmiljö. Försäkringskassan blir snålare och snålare.”

Så låter det från flera arbets- och miljömedicinare Du&jobbet har talat med.

Kritiken är massiv mot hur Försäkringskassan bedömer arbetsskador och hur förvaltnings- och kammarrätter avgör mål där Försäkringskassans beslut har överklagats. Men innan vi lyssnar mer till dem, låt oss tala med en jurist som drivit flera arbetsskadeärenden. Han säger:

– När vi överklagar ett ärende till förvaltningsrätten står det 3 – 0 till Försäkringskassan redan från början.

Det är Tom Aspengren, jurist på LO-TCO Rättsskydd, som talar. Det händer att hans klienter får rätt. Men oftast avslås överklagandena.

– Min bild är att rätten uppfattar Försäkringskassan som en opartisk myndighet man kan lita på. Deras försäkringsmedicinska rådgivare ses också som opartiska. Deras utlåtanden tycks väga tyngre än vad andra läkare säger.

Tom Aspengrens bild styrks när Du&jobbet har gått igenom domar från förvaltnings- och kammarrätter. Det är svårt att vinna mot Försäkringskassan när man överklagar beslut om att livränta – det vill säga ersättning för förlorad arbetsinkomst – inte ska beviljas.

Nio av tio överklaganden avslås. Och när den enskilde någon gång vinner i förvaltningsrätten lyckas Försäkringskassan påfallande ofta få domen ändrad i kammarrätten.

Bilden blir skarpare i konturerna när man tittar på hur det går då människor ansöker om livränta till Försäkringskassan.

Tröskeln är hög redan från början. År 2021 godkände Försäkringskassan 886 ansökningar och avslog 2 332 ärenden. Svårast är det att få bifall för det som kallas för ”muskuloskeletala sjukdomar” – bland annat besvär i rygg, nacke och axlar. 204 ansökningar bifölls och 947 avslogs.Det är alltså svårt att få en arbetsskada godkänd, och ännu svårare att få Försäkringskassans beslut ändrade.

Varför har det blivit så här? För att bena ut de frågorna måste vi börja med att titta på hur lagstiftningen ser ut. Där ligger nämligen en del av svaren. Lagstiftarna har helt enkelt bestämt att det ska vara svårt.

Arbetsskadeförsäkringen ska täcka förlorad arbetsinkomst när arbetsförmågan är nedsatt. Grundkraven är att inkomstförlusten blir minst 1/15 och att arbetsförmågan beräknas vara nedsatt minst ett år fram i tiden – det så kallade varaktighetskravet.

När Lagen om arbetsskadeförsäkring (laf) trädde i kraft 1977 var beviskraven lågt satta. Om det fanns faktorer i arbetsmiljön som var skadliga skulle arbetsskador anses bero på dessa om inte betydligt starkare skäl talade emot. De liberala reglerna ledde till att mängder av arbetsskador godkändes, och att utgifterna för arbetsskadeförsäkringen steg snabbt.

1993 skärptes kraven betydligt. För att något i arbetsmiljön skulle anses ha skadlig inverkan krävdes hög grad av sannolikhet och närmast vetenskaplig konsensus. För att arbetsskadan skulle anses bero på exponering krävdes att den pågått tillräckligt ofta och länge.

2002 justerades lagen. Sedan dess gäller vad som skulle kunna översättas med att läkar- och forskarkåren måste vara någorlunda överens. I förarbetena till lagen heter det att ”en väl utbredd uppfattning bland läkare med relevanta specialistkunskaper”ska räcka. Om övervägande skäl talar för samband med jobbet ska arbetsskadan godkännas. Om skälen för respektive emot väger lika ska den inte godkännas.

De nya reglerna kom inte att innebära värst många fler godkända arbetsskador. I praktiken har det räckt med att Försäkringskassan visat att det finns läkare som inte håller med den som överklagat. Eftersom dessa läkare ofta är knutna till Försäkringskassan ser det redan från början illa ut för den som överklagar. Dessutom har antalet ansökningar om livränta minskat betydligt. Detta kan delvis bero på att fler inte tycker det är lönt att ansöka, men troligen mest på att möjligheten att få tidsbegränsad sjukersättning försvann 2008.

Nu går det bara att få sjukersättning när arbetsförmågan anses nedsatt för gott.För dem som fram till 2008 fick tidsbegränsad ersättning beviljad blev det naturligt att samtidigt ansöka om livränta, om man ansåg att en arbetsskada var orsaken. Läkarbedömningarna var redan klara. Det blev inte så ofta tvist om varaktighetskravet. Men efter 2008 har oklarhet rått om när man egentligen ska söka. Tom Aspengren säger:

– Varaktighetskravet kom till när man hade systemet med tidsbegränsad sjukersättning. Det fungerar inte som det var tänkt i dag. Många som befinner sig i rehabkedjan har en arbetsskada i botten men den prövas aldrig.

Alltså: färre ansöker om livränta för arbetsskador. Och av de som ansöker får de flesta nej av Försäkringskassan. De som överklagar besluten till förvaltnings- och kammarrätter förlorar i regel.

Vägen till livränta har varit knagglig ända sedan beviskraven skärptes 1993. Den som ansöker har flera hinder att ta sig över. Några faller redan på det första – det kan inte visas att de förlorar minst 1/15-del av inkomsten. Andra faller på varaktighetskravet – det anses inte klarlagt att arbetsförmågan är nedsatt tillräckligt länge.

Men en del ramlar också på det sista hindret. Försäkringskassan anser inte att deras skador och sjukdomar har samband med jobbet. Och förvaltnings- och kammarrätter brukar alltså ge Försäkringskassan rätt. Det är oftast just detta hinder som leder till ibland långvariga juridiska processer. Och det är denna fråga som lett till en omfattande kritik från läkare och arbetsmedicinare mot Försäkringskassan och rättspraxis.

Du&jobbet har läst 100 domar från förvaltnings- och kammarrätter i år och förra året. I 87 av fallen går rätten på Försäkringskassans linje. Av de 13 domslut där den enskilde fått rätt har Försäkringskassan redan medgett att man gjort fel i fyra av ärendena. I några av fallen tar rätten inte ställning till om livränta ska betalas ut utan kräver förnyad utredning hos Försäkringskassan.

Andra fall handlar om hur 1/15-gränsen ska beräknas. Bara i tre av fallen menar rätten att det är en arbetsskada, trots att Försäkringskassan sagt tvärtom. Väldigt ofta står läkare mot läkare i de här målen. Den individ som överklagat Försäkringskassans beslut anför utredningar från Arbets- och miljömedicin, intyg från ortopeder eller psykologer och utlåtanden från behandlande läkare.

Det låter som goda underlag. Men Försäkringskassan har i regel ett trumfkort: utlåtanden från en och ibland två försäkringsmedicinska rådgivare (FMR). Dessa personer är i regel erfarna specialistläkare som anställts av Försäkringskassan som stöd till handläggarna. Utifrån de medicinska underlag som skickats in bedömer de eventuella samband mellan skada och arbete. Och när de säger att det inte finns övervägande skäl för ett sådant samband är det uppenbart att rätten lyssnar. Ibland anser domstolarna att FMR:s utlåtanden väger tyngre. Ibland konstaterar man att slutsatserna skiljer sig åt, och att det därmed inte finns någon enighet i läkarkåren, varför arbetsskada enligt lagen inte ska godkännas.

Ett par exempel: Förvaltningsrätten i Malmö avgjorde i december 2021 ett fall som rörde en person med svåra besvär i axlar och armar (mål 8056-20). I ett utlåtande från Arbets- och miljömedicin i Lund ansågs att besvären orsakats av såväl artros som klämda nerver. Samband ansågs finnas med hans arbete där han under 13 års tid dagligen lyft tunga paket, ofta med armar ovan axelhöjd. Han skadade även höger axel vid en fallolycka.

FMR menade att besvären orsakats av artros som inte var relaterad till arbetet, och att fallolyckan inte lett till någon vävnadsskada som kan förklara långvariga besvär. Förvaltningsrätten ansåg att FMR:s utlåtanden vägde tyngre.

Kammarrätten i Sundsvall avgjorde i maj förra året ett mål där en byggnadsarbetare ville ha livränta för bland annat svåra axelbesvär och generaliserat smärtsyndrom (mål 191-20). Arbets- och miljömedicin hävdade att sambandet mellan skadan och mångårigt tungt arbete med höjda skuldror och vriden bål var klarlagt.

FMR menade dock att besvären berodde på en ryggsjukdom och att exponeringen i arbetet inte försämrat denna. Kammarrätten kom fram till att det fanns faktorer som talade både för och emot ett samband, men att det inte fanns övervägande skäl för att skadan orsakats av arbetet.

Så här ser det ut i domslut efter domslut, och det gör många arbets- och miljömedicinare frustrerade. Catarina Nordander, överläkare på Arbets- och Miljömedicin Syd, säger:

– Vi är ju just specialister på att bedöma samband mellan arbete och sjukdom. Vi utgår från om det finns något stöd i vetenskapen för att den exponering en person utsatts för ger de skador eller sjukdomar som är aktuella. Vi är ingen part i målet.

Hon säger sig ibland bli förvånad över domstolsutslagen, och är orolig för att försäkringssystemet börjar undermineras.

– Folk anmäler inte arbetsskador i samma utsträckning som förut.

Bengt Järvholm, professor vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin i Umeå, menar att Försäkringskassan har börjat likna ett försäkringsbolag som vill spara pengar.

– Mitt intryck är att om de ser en möjlighet att avslå en ansökan om livränta blir det också avslag. Rätten har sedan svårt att ta ställning. Jag anser att när experter från till exempel Arbets- och Miljömedicin och Försäkringskassans försäkringsmedicinska rådgivare kommer till olika slutsatser borde domstolen vara skyldig att ta in ytterligare en expert för att göra ett utlåtande.

Han anser att det börjar stå klart att arbetsskadeförsäkringen inte längre fungerar.

– Man borde göra som i många andra länder. Där sätter man upp listor på vad som kan godkännas som arbetsskada, och vilken exponering som krävs.

På det sättet skulle man få en mer enhetlig rättstillämpning. Vilken modell man än väljer måste något göras, anser de arbets- och miljömedicinare Du&jobbet har talat med. De menar att många med svåra arbetsskador och arbetssjukdomar har börjat tappa förtroendet för försäkringssystemet, vilket avspeglas i att många inte ens söker livränta. Och de som driver frågan länge, för att sedan få avslag efter avslag, mår ofta dåligt.

Ulf Flodin är överläkare och docent vid Arbets- och Miljömedicin i Linköping. Han anser att Försäkringskassan har blivit snålare och snålare med att godkänna arbetsskador, och att det finns något grundläggande fel i hur beviskraven för att besvär ska räknas som arbetsskada är formulerade.

– Som det fungerar nu har Försäkringskassan och de försäkringsmedicinska rådgivarna i princip vetorätt. Så fort råd-givarna yttrar sig emot ett samband, anses det råda oenighet i läkarkåren. Själv anser jag att det skulle räcka med ett gott stöd i den vetenskapliga litteraturen för att godkänna ett samband mellan arbete och sjukdom.

Han säger att han ibland tar sig för pannan när Försäkringskassan bedömer ärenden. Deras kreativitet när gäller att förklara besvär som beroende på ålder eller medfödda sjukdomar är oändlig, säger han.

– Så som det fungerar idag anser jag att det vore hederligare att säga att vi inte har någon rätt till ersättning för arbetsskador annat än i undantagsfall. Man borde säga till de unga att inte söka sig till yrken där man riskerar skador och sjukdomar. Bli konsulter i stället.

//JONAS FOGELQVIST

Läs också Försäkringskassans svar: Vi har kompetensen