1. Uppplever du sömnproblem mer än tre gånger per vecka? Ja Nej 2. Har du lidit av sömnsvårigheter längre än tre veckor? Ja Nej 3. Brukar du ha svårt att somna på kvällen (tar det mer än 30 min att somna)? Ja Nej 4. Brukar du vakna upp mitt i natten och ha svårt att somna om (är du vaken mer än 30 min)? Ja Nej 5. Brukar du vakna tidigare (mer än 30 min) än du egentligen vill på morgonen? Ja Nej 6. Har du själv märkt, eller har andra sagt, att du ofta snarkat ljudligt? Ja Nej 7. Har du själv märkt, eller har andra sagt, att du har perioder av andningsuppehåll under sömnen? Ja Nej 8. Brukar du vakna upp med en känsla av att du inte får luft? Ja Nej 9. Brukar du ha svårt att sova p g a att du inte kunnat andas ordentligt? Ja Nej 10. Händer det att du drabbas av sömnattacker under dagen, hur du än anstränger dig för att vara vaken? Ja Nej 11. Händer det att du vid starka känslomässiga upplevelser tappar kontrollen över dina muskler, så att du blir kraftlös och du t o m kan ramla omkull? Ja Nej 12. Händer det att du blir förlamad, så att du t ex inte kan röra armar och ben eller lyfta på huvudet, i samband med att du ska somna in eller vakna upp? Ja Nej 13. Brukar du känna av krypande eller värkande känslor i benen, så att du har svårighet att hålla dem stilla? Ja Nej 14. Har andra berättat, eller har du själv märkt att du har kraftiga ryckningar i benen under sömnen? Ja Nej 15. Brukar du ha smärta eller kramper i benen under natten eller på morgonen? Ja Nej 16. Brukar du vakna med sur smak i munnen eller halsbränna? Ja Nej 17. Brukar du vakna med en brännande smärta i halsen eller bröstet? Ja Nej 18. Har du sömnproblem p g a smärtor? Ja Nej 19. Jobbar du på mycket oregelbundna tider, t ex skiftarbete? Ja Nej 20. Har du under längre tid känt dig nedstämd eller deprimerad? Ja Nej